Contrat pré-cryogénisation
Formulaire de consentement

Nom du sujet
Sujet ___________

Afin que nous puissions traiter votre demande dans les plus brefs délais, nous vous prions de répondre le plus honnêtement possible à l'entretien qui suivra. Les données sont strictement confidentielles et stocker sur nos serveurs privés.

Je suis un représentant de la race ____________. Je suis âgé de ____________ ans selon le calendrier d'Altherium et je suis né le ____________. Je suis originaire de __________ dans le quadran _____________. Ma résidence principale se trouve présentement sur _____________.

Au moment de la cryogénisation, mon métier est celui de __________. J'ai à mon actif une somme totale de __________Þ. Mes allégences principales sont envers _______________.

Afin de nous déresponsabiliser et de traiter plus facilement les demandes, veuillez nous indiquer clairement les raisons qui ont mené à votre cryogénisation. Veuillez noter que ces informations strictement confidentielles ne seront en aucun cas utilisées contre vous ou vendues à une tierce partie :

• Raison 1
• Raison 2

Veuillez nous fournir une liste d'évènements significatifs que vous aimeriez voir restaurés à votre mémoire en cas de perte accidentelle:

• Évènement 1
• Évènement 2
• Évènement 3

Dénotez quelques traits physiques marquants afin de faciliter votre identification en cas d'accident :

• Trait physique 1
• Trait physique 2
• Trait physique 3

Citez les grandes lignes du rapport de l'évaluation psychologique (formulaire EP2001-A3) :

• Trait psychologique 1
• Trait psychologique 2
• Trait psychologique 3

Veuillez fournir une liste de personnes à contacter en cas de besoin ou d'accident (nom et relation) :

• Personne 1
• Personne 2
• Personne 3

Je sousigné ________________________, aussi connu sous le nom de ________________________, exempt la Société de toute faute et déclare les informations ci-haut véridique.

Date : ________________________
Signature : ________________________