Contrat pré-cryogénisation
Formulaire de consentement
[votre nom]Sujet #
___________Afin que nous puissions traiter votre demande dans les plus brefs délais, nous vous prions de répondre le plus honnêtement possible à l'entretien qui suivra. Les données sont strictement confidentielles et stocker sur nos serveurs privés.
Je suis un représentant de la race
____________. Je suis âgé de
____________ ans selon le calendrier d'Altherium et je suis né le
____________. Je suis originaire de
__________ dans le quadran
_____________. Ma résidence principale se trouve présentement sur
_____________.
Au moment de la cryogénisation, mon métier est celui de
__________. J'ai à mon actif une somme totale de
__________Þ. Mes allégences principales sont envers
_______________.
Afin de nous déresponsabiliser et de traiter plus facilement les demandes, veuillez nous indiquer clairement les raisons qui ont mené à votre cryogénisation. Veuillez noter que ces informations strictement confidentielles ne seront en aucun cas utilisées contre vous ou vendues à un tierce parti:
Veuillez nous fournir une liste d'évènements significatifs que vous aimeriez voir restaurés à votre mémoire en cas de perte accidentelle:
- Évènement 1
- Évènement 2
- Évènement 3
Dénotez quelques traits physiques marquants afin de faciliter votre identification en cas d'accident:
- Trait physique 1
- Trait physique 2
- Trait physique 3
Citez les grandes lignes du rapport de l'évaluation psychologique (formulaire EP2001-A3):
- Trait psychologique 1
- Trait psychologique 2
- Trait psychologique 3
Veuillez fournir une liste de personnes à contacter en cas de besoin ou d'accident (nom et relation):
- Personne 1
- Personne 2
- Personne 3
Je sousigné
________________________, aussi connu sous le nom de
________________________, exempt la Société de toute faute et déclare les informations ci-haut véridique.
Date :
________________________Signature :
________________________